こどものおいしゃさん日記

明日は2025年8月9日。80年目の長崎原爆忌である。

私が長崎の出身なものだから、病院のチャプレンが長崎原爆忌の前後にときどき病院朝礼のスピーチの機会を当ててくれる。今年もその機会を得たので、以下の話をした。以下引用である。

本来、勤務先の朝礼スピーチなど内輪のものは外に持ち出すものではない。それは心得ているつもりだが、自分のNICUを失うというのは個人的にはかなり応える状況であるから、無作法は承知で吐きだしているところである。読者諸賢のご寛恕を賜りたい。

ご寛恕と言えば文中に書いたごとく、長崎出身と言っても市内ではなくいわゆる郡部である。それも平成の大合併とやらで近隣の自治体に吸収されてしまう水準の。それは白状してご寛恕をここにも賜りたい。それが被爆者づらをするのかとのお叱りには、まあパウロもイエスの直接の知り合いじゃなかったですよねとか答えてみたりする。口答えはしつつも、原爆にかこつけて自分の事情の話をしているだけじゃないかというお叱りがあるなら、自分でもそう思っているから既に後ろめたい思いであるし、読者諸賢から頂くようならほんとうに返す言葉もないところである。

亡くなった被爆者の方々のご冥福を心からお祈りいたします。またご存命の被爆者の方々も既にお年を召されていることと存じます。ご健康を心からお祈りいたします。

国立成育医療センターの医師に、私が行っている訪問診療を無駄だと切り捨てられたことは、いまだに納得できずにいる。

私は京都市左京区の小規模の私立病院に勤務し、NICUをふくむ小児科診療を行っている。重い障害をかかえて在宅医療の方針となった子に対しては、細々とではあるが訪問診療を行っている。2009年から始めているので、在宅小児患者の訪問診療としては全国的にもかなり早期からではないかと思う。

自分の訪問診療に関して学会で発表したところ、国立成育医療センター所属の医師から、それは無駄だと開口一番に切り捨てられたことがある。曰く、そういう訪問診療は集中治療科専門で訪問診療を行っている在宅クリニックの医師に任せれば良い、別に小児科医でなくても診れるとのこと。学会でそのような攻撃的な罵倒に遭遇したことが無く、その場では何も反論できなかったのが我ながらふがいないことではあった。ポスター発表の常で周囲には聴衆も少数しかいなかったが、聴衆からはとくに賛否の意見はなかった。

学会での論戦はよくあることだろうし、他の施設の医師から言われたのなら見解の相違で片付けることが適切な話ではある。しかし国立成育医療センターといえば国立の小児専門病院として、日本の小児科医療の最高峰に位置づけられる施設である。理事長はもと東大小児科の教授で、小児科医療に関わる国の政策に関してはオピニオンリーダーである。そのような施設の医師が、何の前提条件の確認もなく、「小児在宅医療患者は集中治療専門医で訪問診療を行っているクリニックに任せればよい」と述べてしまうのには危機感を持つ。

そのような高度に専門的なクリニックが日本全国の津々浦々に行き渡り、たとえば私が当時担当していたような自発呼吸もない人工呼吸依存の幼児例など生じればたちまち訪問診療に行ってくれるような状況であるか。それを所与の前提として在宅医療の方針の話ができるような、日本の在宅医療の態勢はそこまで充実しているだろうか。東京ならばあるいはそのような恵まれた状況もあり得るのかもしれないが、京都はそうではない。皆無とまでは言えないという程度だ。歴史は長くても経済的には一地方都市でしかないし、当院が所在する左京区は洛外だ。まして京都よりももっと医療資源の貧しい地域もあるだろう。日本国内に敷衍するのは無理というものではないか。少なくとも、その貧困な状況下において微力を尽くしている医療者に対し、開口一番それは無駄だと言い放てるような、そんな贅沢な状況ではない。当時も今も。

私ひとりが罵倒されただけならまだしも、国立成育医療センターという本邦の小児科医療政策に少なからぬ影響力をもつはずの施設が、このような極論に引っ張られて、存在しない在宅医療資源を前提とした政策立案に手を貸してしまったりしたら大変に迷惑だ。この医師は同院でも在宅医療関係に関わっているようなことを言っていたから、これはあながち杞憂ではない。ただでさえ医療政策は空洞化した医療資源を当て込んでの絵に描いた餅に事欠かないが、うっかりそんなことになったら見栄えは良くても腹の膨れない餅がまたひとつ加わることになる。その餅で口を養えと言われても、俺たち医療者はもちろん患者さんも飢えることになる。たまったものではない。

1．

「地域周産期母子医療センター長」と称して、自施設の小児科と産科をあわせた周産期部門の長ということになっているので、産科病室の面会制限にも容喙する立場にある。だいたいは産科部長の決定を追認する方針でいるのだが。

コロナ禍に厳しく制限した面会をどのていどまで緩めるか、思案している。現状は病室外、詰所の前にある「デイルーム」と称する応接セットを何組か置いた空間で、人数を限って面会していただいている。スペースに限りがあるので時間を限って予約制である。

制限緩和はもうこの程度でよいのではないかと、自分としては思っている。これ以上の緩和となると、病室内まで面会者を入れるかどうかの問題になる。

それは実質的には、マスク無しの面会を許容するかどうかという問題であると、私は認識している。面会者も病院入り口から廊下まではマスクをして下さるだろう。マスク無しで病院内を歩いている人を見かけることはない。しかし病室に入ったらどうだろうか。総室ならまだしも、個室である病室に入ったら、ああやれやれ到着したとばかりに、反射的にマスクを外してしまうのが人情ではないかと思う。

むろん個室内での面会を許容したとしても、面会中もマスク着用をお願いするところではある。しかし人間というもの一般に、どれほど慣習の誘引力に打ち克ってマスクの着用を励行していただけるかというと、正直諦めている。根拠は小児科入院の患児とその付き添い者の行動である。回診に行ってマスクを着けておられる患児家族ともに少数派である。きちんとマスクを着けているのは付き添い無しで入院している中学生程度である。人間そんなものなのだろうなと思う。ルールが存在することと、そのルールが自分にも適用されるか否かということとは、多くの人間にとって別問題であるらしい。怠慢や非道徳の結果では無く、人間の自然な本性の結果として。

面会をデイルームに限っているのは、ある程度の他人の目、とくに詰所からの視線を意識していただくことで、マスクの着用など感染予防策の励行をはかることを主目的としている。

しかしいかほどマスク着用にこだわることの意義があるか。たとえば産後3日目からとか、褥婦さんの体調があるていど面会に耐えられるころあいから解禁すれば、たとえCOVID-19を持ち込まれ感染させられたにせよ、潜伏期が過ぎて感染力を持つころには退院なさっておられるのではないか、従って院内で水平感染を起こすリスクは上がらないのではないかという発想もある。

老人の多い病棟なら、潜伏期のうちにさっさと帰してしまうという選択肢はおそらく取りようがない。面会者からの感染が院内で広がる可能性は大きい。しかし退院してしまわれるのなら、あるいはどうか。私見としてはこれは悪魔のささやきである。耳を貸すには躊躇する。実際問題、発症が退院後としても、退院の直後に褥婦が発熱しついで新生児も発熱すれば、どこで移されたかは一目瞭然であるし、それで病院を恨む恨まないとは別に、うちは大学病院でもなければ産科診療所でもないのだら、感染症は他所へ行けとは言えない。自院で診なければならないし、新生児発熱は原則入院という旧来の常識に従うなら再入院ともなるし、そのさいには陰圧個室を準備しなければならない。そこまでを一貫して考えた場合に、退院後発症ならべつに構わないという理屈は、母子にはもちろん自分たち自身に対してさえ無責任であるように思われる。

2．

分娩なさる女性にとってはどうなのかと思う。

医師として、とくに男性医師として回診していると、小児科患者に親御さんの付き添いで入院している個室と、褥婦さんが新生児とともに入院している個室では、雰囲気が全く異なる。小児科患者の個室は子供部屋だが、褥婦さんの個室は成人女性の寝室である。それもベッドメイキングが整った、チェックイン直後のホテルの一室ではなく、寝乱れた寝具が生々しく残る、使用中の寝室である。

基本的にそのような部屋では、自分が闖入者であることを強く意識されられる。小児科医であるからむろん新生児の要件で訪室しているのであるし、褥婦さんも礼儀正しく応対してくださるのであるが、しかしどうしようもなく取り払えない、基本的に自分はそこに居るべきではないという雰囲気がある。強力なプライバシーの感覚。そこに居て良い人物というのは、家庭でもこの婦人の寝室に入ってよい人物なのだろう。私見であるがせいぜい夫くらいではないか。実母や実姉実妹はわからんがそれまでの関係性にもよるだろう。兄弟や父など男性陣は血縁者であっても無理だろう。義母や義父はどうか。新生児の祖父母ではあり、表向きは笑顔で応対していたとしても、褥婦さんの心中はなかなか穏やかではないのではないか。

デイルームなら基本寝室ではなく、おそらく居間でもなく客室なので、褥婦さんにとっても許容範囲は広がるだろうと思う。大きなお世話だろうか。自宅でも寝室には入れたくないが客間でなら応接できるという程度の心理的関係の人ならば、デイルーム面会はそれほどの負荷ではないだろうと思うがどうだろうか。

そりゃあ褥婦さん自身に聞けば早いのだろうけれども、自宅の寝室あるいは産後の病室に入ってこようとする人ほど、入ってくれるなとは直接には言いにくいのではないかと懸念する。それを明言しても後の人間関係が悪化しないなら、そりゃあわが国の女性の幸福のためには幸いなことだけれども、現実問題として日本にフェミニズムや個人主義がそれほど浸透しているだろうか。あるていど病院が杓子定規な存在という汚名を着てでも、褥婦さんのプライバシーを守るほうがよいのではないか。それはインフォームド・コンセントが普及したことになっている現代日本において、パターナリスティックに過ぎる考え方であろうか。その程度にはまだわが国の社会全体がパターナリスティックだと思うのだが。

3．

プライバシーの保護に配慮する一方で、産後早期を孤独に過ごさせることが産後うつの増悪因子になるならそれも心配なことである。出産直後の時間を、たしかそういう存在をドーラと呼ぶはずだが、特別な存在であるところの女性（たぶん男性は無理）と共に、あえて病室で濃密に過ごすことで産後うつなど種々の問題の解決につながるのかどうか。面会を制限することでその有用な可能性を絶っているとしたら、まったくパターナリスティックな弊害であると認めざるを得ない。

たとえば妊婦健診中にも、そのようにして共に過ごしたい特別な関係の人物はあるかと聞いておいて、共に過ごしていただくことが選択肢となるか。なるようならその配慮を個別に行うことに、センター長として反対する意図はない。

しかしいっぽうで、妊婦さんの周囲の人物がそういう質問をしていると知った場合に、何故それを自分に頼まないのかと自薦してくる人物こそ、たいていプライバシーの観点からは真っ先に排除するべき人物であるようにも懸念される。そういう人物に対して妊婦さんは自分では断りにくかろうし、何なら何故そのようなお節介な質問をするのかと病院に恨みのひと言も言いたくなるだろう。

これはそのドーラの有用性の定量的な考察となるだろうので、今後の検討課題ではある。研究はおそらくされているのだろうと思う。このドーラに関する項目は本稿の執筆時点で思いついたことなので私自身の勉強はこれからである。「お姑さんは止めておけ」とかいったTIPSが学問的に成立していればありがたいと思う。

今夏から自施設NICUで請求する新生児特定集中治療室管理料、いわゆるNICU加算を1から2に変更した。

直接の契機は2024年で猶予の切れる「医師の働き方改革」だった。その対策としてNICU当直の労基法上の正式な許可を得たところ、2024年度に入って早々、加算1は当直態勢で運営している施設には認めないと厚労省が言い出した。と言われて夜勤態勢を組むほどの医師の人数を揃えているわけもなく、観念して変更することとした。

従来の加算1の条件である「過去1年以内に超低出生体重児の新規患者4例以上」は変更直前まで満たしていた。NCIUの当直許可を得られたのでとうめん加算1で継続可能と思っていたので、今回の厚労省の新施策は青天の霹靂ではあった。しかし当直許可を得るための労基署との折衝の過程で、当直時間帯には診療業務はほとんどありませんと、さんざん主張した経緯はある。そんな態勢では超低出生体重児ほか重症例の診療報酬を請求するのにはふさわしくありませんという理屈には、ごもっともと認めざるを得ない。

2024年という時限を切って医師の働き方改革が強調されるなかで、2023年に駆け込みでNICU当直許可を得た施設は当院以外にも多かったことだろう。当院の人事課担当者からの情報でも、当直許可の申請を出している施設が多数に上ることや、役所の審査もこころもち甘くなっている感触があることを聞いていた。政策として「ヤミ」の当直を明るみに出して当局の管理の下に置くことを最優先とする方針なのだろうなと思っていた。

果たして2024年度に入った早々の5月にとつぜん加算1は当直では駄目と言い出すのは、政策の進め方としては利口なやりかただと思った。お互いに一手ずつ打ち合って対局の局面が一歩動いたという感触である。私も京都の施設であるからには、「利口なやりかただ」と口に出すときには多少なりとも京都的なニュアンスは含むけれども。

先日、自宅の最後の猫が死んだ。

彼女は晩年は私の寝床でともに寝ることを習慣としていた。すっかり弱って飲食もしなくなってからも、私の寝床にいると落ち着く様子であったから、そのまま寝かせておいた。最後は終日、浅い呼吸をするだけでほとんど動かなくなっていた。ときおり頭を持ち上げて鳴いたが、撫でて声をかけてやると安心する様子であった。最後の日、未明にふと目が覚めて、傍らに寝ているようすを見ていると、あらく喘ぎはじめた。ああ死前喘鳴だと思った。まもなく、呼吸が止まった。

医師という職業上、死に立ち会ったのは初めてではない。小児科医であるから他科ほど頻繁にではないにせよ、NICUなどやっていると赤ちゃんの死に立ち会うことはある。しかし人工呼吸もモニタリングもないまま、素の死を看取ったのは初めてだった。

そういう死は、もっと漠然としたものだと思っていた。動かなくなったあともしばらく様子をみて、一定時間動かなかったら振り返って亡くなったことにするものだろうと。しかしこの猫の死は、いわゆる「息を引き取る」瞬間がはっきりわかった。

昔の医者はこうして死を診ていたのだろうか。これに較べれば今の死は、避けようもないことではあるけれど、いろいろと付随するものが多くなっているなと改めて感じた。医者としての目線ひとつにしても、患者さんの顔よりは心電図モニタの画面を見ている時間のほうが長いように思う。頭の中も考えることがいろいろとある。それは仕事であるし当然のことだと思っていたけれど、そのようなことをいっさい排した、ただ看取るだけの死に臨むと、そのシンプルさにたじろぐ思いがした。

できあがりはこんな感じになる。

Panasonicの電動アシスト自転車ハリヤを買ったら、標準でフロントキャリアがついていた。しかしどうやって使ったものかさっぱりわからない。そのフロントキャリアに装着できる荷物入れといったら前カゴしか見つからない。しかしマウンテンバイクの格好をした自転車に前カゴってありなのかなと、なんとなく無粋なような気がしていた。

ハンドルバーにマウントするフロントバッグなんか付けてはみたけれど、フロントキャリアがあるのに別途マウントするのもなんだか悔しい気分がした。それにこの製品はマウント用の器具がシフトケーブルと干渉して、変則の調子が悪くなっていた。

そこで、ハリヤ標準のフロントキャリアにリクセン＆カウルのアタッチメントが取りつけられないか工夫してみた。って素人の不細工な浅知恵なんだけど、検索しても同様の試みに行き当たらなかったものだから、同好の士の参考になればと思って書き記しておく。他にももうちょっとマシな方法はあるはずなのだが、あったとしても最善な方法を示さなかったとして私を糾弾するのは勘弁してほしい。

さて。前置きが長いのは動画編集にしてもブログ記事にしてもそれ自体が素人の証拠だ。本題に入ろう。

今回つかったリクセンカウルのアタッチメントはキャディーKR851である。横に並んだ2個のネジ穴に止めるには同社ラインナップのなかでもこれしかなかろう。

キャディーKR851の二つのネジの間隔が、このキャリアの穴の間隔にぴたっと合えば万々歳なのだけれども、残念ながらこのキャリアのがわが数ミリメートルがところ広い。この穴の内側を削らなければならない。先日買った電気ドリルを持ち出してきて、この内側を削る。電気ドリルをそういう目的に使うことが正当なのかどうか、工業高校や工学部でどう教えているのかは知らないが、医学部では生命倫理的に問題さえなければ使えるものは何でも使う。

不調法な細工ではあるが、だいたい長円形のもとの穴が上の写真のように正円形に近くなるくらいに削れば足りると思う。工学部の人ならノギスで計るんだろうけど、素人なので取りつけたい部品を裏から当てて、こんなもんかなと目見当でやっつけてしまった。

ここで素人じゃない専門家としてのコメントですが、削るときには鉄くずが飛ぶので保護めがねをかけること。鉄粉が眼球に入ったら視力にたいへん悪い。いちおう俺は医者なのでこれは言っておかねばならん。

あとはキャディーKR851を装着するのみ。私のように面倒くさがってフロントキャリアを取り外さず作業するときは、ケーブルやヘッドチューブが作業の邪魔なので、ヘッドチューブの後方から届くほどに長いドライバーがあると便利だろう。俺はもってなかったので苦労した。

できあがりはこんな風になる。

ここへリクセンカウルのバッグをカチャッとはめ込んだら冒頭の写真になる。フロントバッグが妙に古びているのは使い古しているからである。このバッグは勤務先のNICUで新生児搬送に行くのに使っていた。新生児搬送用保育器のフレームがちょうど自転車のハンドルバーと同じくらいの太さなので、リクセンのハンドルバー用のアタッチメントを付けて、蘇生用具を満載したフロントバッグを装着している。

写真の向かって左手にあるのが現役のもの。搬送用保育器を押していくのが間に合わないほどの、一分一秒を争う事態でも、このフロントバッグと右手下方の工具箱とを両手に提げて走れば、とりあえず心肺蘇生は開始できる。取り付けの頑丈さと取り外しの迅速さが両方必要なのだが、リクセン＆カウルの製品が最善ではないかと思う。

必要十分の荷物をいかにコンパクトにまとめるかという点で、新生児搬送と自転車には共通したものがある。当直続きでサイクリングに行けない鬱憤を仕事で晴らしとるのやろと言われると否定はできない。

ポケットマネーで買っていた（試行とはいえ公私混同だよなそれ）先代のフロントバッグが置いてあったので、これを機会に引き取った。Amazonの購入履歴を参照したら、2011年の9月に買ったリクセン＆カウルのオールラウンダーフロントバッグKT812である。10年ほども使ったのにほころびているのはバックルベルトだけで、バッグ自体の強度もたいしたものである。このベルトがほころびたのもアンビューバッグやなんか大量の荷物を無理矢理詰め込みすぎたからなので、弱点がそこにあるというわけではない。と言って出先でちぎれて中身をばらまくのも始末が悪いので、より大きい新製品に買い換えたものである。

何人もの赤ちゃんの救命に役立ってきたフロントバッグを付けて走っていたら、事故に遭う確率もなんぼか減るのではないかしらと思う。あるいは悪運を使い果たしているかもしれん。よくわからん。現役のは予算請求して買ったんで間違って持って帰らないようにしないと（まあそれくらい自分で決裁できる程度の権限はあるんでやっぱり自分の趣味を通してるんですけどね）。

キャリア下方や後方のクリアランスはこんなふう。

自転車の後ろに牽引するトレーラー「トラボーイ」を愛用している。長年使っている初代のトラボーイはしかし、キックスタンドの強度に難があって、樹脂製のスタンド部品が壊れていた。自転車から離して直立させるときに、二つの車輪とこのスタンドの3点で支えるのだが、車輪にはブレーキがかからないから、立てたトレーラーの長軸方向の回旋にたいしてこのスタンドしか阻止する抵抗が働かない。メーカーもそれは気づいているらしく、最近販売している改良版はこのスタンドがずいぶん丈夫そうになっている。

ふと思いついて代理店であるライトウエイさんに問い合わせてみたところ、この樹脂部品の在庫があるとのことで、1個800円プラス送料で送ってもらえた。リベットで固定しなければならないが大丈夫かと聞かれたので、多少不安があるから3個買うことにした。地元の自転車屋さんを介して購入したのなら、その店にこの部品を持ち込めば修理してもらえるのかもしれないが、俺はAmazonで買ったので自分で修理するしかない。

またもAmazonで、DIY用の電動ドリルと刃、オートポンチ、ハンディリベッターとリベット、切削油、保護めがねを取り寄せる。オートポンチでリベットの頭にくぼみをつくり、ドリルで削ってリベットの頭を外す。表裏のリベット頭を外すとスタンドが樹脂部品から外れる。壊れた樹脂部品を本体から外し、新しい部品をはめこむ。新しい部品の素材は古い部品よりもはるかに硬い樹脂になっていた。古い部品を外すときよりも、新しい部品の装着のほうが手間も力も必要だった。同様の壊れかたをする可能性はだいぶ低くなったと思った。

樹脂部品にスタンドの金属製の脚を射し込み、リベットで止める。リベットはM4.0の8mmのものがちょうどよく固定できた。最初に10mmのものを使ったが緩すぎた。裏表ともリベット止めして完成。

いちど訪問診療に使ってみたが、壊れかけたスタンドを恐る恐る使うストレスが解消して良かった。

ただ、後になって気づいていまも思案中なのだが、鉄製の部品を固定するのにアルミのリベットを使ってしまったのは失敗だったかもしれない。たしか異種の金属を長期間接触させておくのは腐食のもとだったはずだ。早いうちに鉄のリベットでやり直したほうがよいのかもしれない。でも鉄のリベットってハンディリベッターから買い直しだよな。億劫だ。

それにしても、俺は何をしているんだろうな。ついにはリベット打ちまで自分でやることになるとは。